Roma, il lazzaretto dell’Isola Tiberina nella peste del 1656
Seconda tappa: i contratti
L’AZIENDALIZZAZIONE ha trasformato le vecchie USL, Unità Sanitarie Locali, in ASL, Aziende Sanitarie Locali, e molti complessi ospedalieri policlinici in AZIENDE OSPEDALIERE.
L’intento dichiarato era quello di indurre i servizi pubblici a far quadrare i bilanci, in quanto la spesa sanitaria sembrava un buco nero supermassiccio, in cui il denaro spariva come polvere cosmica.
Però, a quanto mi consta, a nessuno sembra sia venuto in mente di contare il denaro che serviva per mantenere tutte le convenzioni in essere, da quella con i MMG a quelle con le case di cura più articolate.
Infatti, rese necessarie dalla cronica penuria di strutture capaci ad assorbire la domanda di salute di una nazione intera, fin dall’inizio esistono le convenzioni con aziende che offrono servizi sanitari: studi di radiologia, studi ove eseguire accertamenti strumentali, laboratori d’analisi ematochimiche, case di cura, comunità terapeutiche, istituti di ricovero per disabili, RSA… anche queste, ovviamente, devono essere pagate; trattandosi di aziende, il pagamento sarà comprensivo sia del RIMBORSO di tutte le spese necessarie a garantire i servizi e le professionalità necessarie, sia del PROFITTO delle aziende medesime, che altrimenti non avrebbero alcuna ragione di esistere.
Non ultime nell’elenco di tali strutture sono quelle gestite dal clero, con ospedali che a Roma tutti conosciamo: Policlinico Gemelli, Campus Biomedico, Fatebenefratelli; si tratta di veri e propri monumenti della sanità di Roma e del Lazio, centri di eccellenza che certamente erogano prestazioni di elevata qualità… ma sono convenzionati, e pertanto ricevono una imponente fetta di finanziamento pubblico, ciò che non ha impedito negli anni scorsi, a diverse riprese, gravi crisi finanziarie e pericolo di licenziamenti.
Chiaramente, l’entità della spesa per le convenzioni incide sulla disponibilità di denaro per i servizi pubblici, nel senso che più sono i servizi convenzionati, meno denaro resta per quelli pubblici, e il rapporto tra le due somme non è alla pari (pago quello che mi serve, mi costerebbe altrettanto allestirlo), ma prevede un surplus di spesa corrispondente al guadagno delle aziende sanitarie private in convenzione.
La trasformazione in AZIENDA delle strutture sanitarie ha comportato la supervalorizzazione di tutti coloro che lavorano nei servizi gestionali e amministrativi, in quanto sono loro a dover garantire la messa in opera dei servizi e la virtù degli investimenti, mentre le professionalità e le competenze in ambito prettamente sanitario hanno iniziato a soffrire una devalorizzazione, con il ricorso a tagli di personale per necessità di risparmio le cui conseguenze sono ormai evidenti a tutti.
Il motto è: dato per scontato che ci siano buoni medici, psicologi, biologi, chimici, farmacisti, infermieri, terapisti, educatori, OSS… la cosa importante è che ci siano buoni organizzatori e buoni amministratori.
Arriviamo così a parlare dei CONTRATTI DI LAVORO.
Esattamente come in tutte le aziende, esistono DIRIGENZA e COMPARTO.
Sono Dirigenti: medici, biologi, psicologi, farmacisti, chimici, ingegneri gestionali…
Sono Comparto: infermieri, OSS (operatori sanitari specializzati, ossia coloro che accudiscono fisicamente il paziente ricoverato e si occupano di cure igieniche, cambio pannoloni, cambio letto…), tecnici di laboratorio, tecnici di radiologia, ostetriche, puericultrici, assistenti sociali, terapisti, educatori, logopedisti…
- Medici e altri Dirigenti (psicologi, biologi, farmacisti…)
I medici, categoria alla quale mi onoro di appartenere e della quale ho più informazioni (sempre considerando le differenze arlecchinesche sul territorio nazionale) e i dirigenti in generale possono lavorare con diversi tipi di contratto:
Contratto da dipendente
Può essere a tempo determinato o indeterminato, comporta 38 ore lavorative settimanali, a meno di essere in part time;
Prevede l’attività privata INTRAMOENIA, ossia in rapporto di lavoro ESCLUSIVO, con attività privata irregimentata, regolarizzata, dichiarata e definita, e quindi la possibilità di incarichi professionali e di progressione di carriera, oppure l’attività privata vera e propria, EXTRAMOENIA, in rapporto NON ESCLUSIVO; ma in tal caso non si ha possibilità di incarichi professionali né carriera;
Detti INCARICHI PROFESSIONALI (di livello e carico di responsabilità diversificati) sono soggetti a valutazioni periodiche, e comportano indennità economiche variabili in relazione al tipo di incarico;
Per il dirigente non è prevista retribuzione per gli straordinari, pertanto le ore lavorate in più DEVONO ESSERE RECUPERATE; ovviamente, l’attività intramoenia deve essere effettuata al di fuori dell’orario di servizio; può capitare di attendere la propria visita in intramoenia nella stessa sala in cui altri attendono per la visita a prezzo di ticket ma ciò non significa che lo stesso medico stia eseguendo sia visite private che visite SSN, significa che il medico che sta visitando in intramoenia si trova in un ambulatorio che è accanto ad un altro in cui sta visitando un collega in ambito di servizio pubblico;
se effettuata in strutture appartenenti alla ASL, essa trattiene il 12% dall’onorario, la prestazione si paga al CUP ed è documentata su fattura ASL;
se lo specialista svolge l’intramoenia in studio proprio, incassa l’onorario, emette una fattura anch’essa ASL e ogni mese versa alla ASL quanto incassato, che restituisce sullo stipendio il netto da tasse e del 5% che essa trattiene;
soggettivamente, la sensazione è di essere un po’ “proprietà” della ASL.
In pratica tutto ciò è nato dal fatto che un dirigente non dovrebbe lavorare per l’azienda e poi anche in proprio FACENDO CONCORRENZA ALL’AZIENDA STESSA, pertanto l’attività privata, che non poteva essere negata al dirigente, è stata consentita con questa modalità; le branche chirurgiche erano particolarmente “nell’occhio del ciclone” per la frequente possibilità di offerta di uno stesso intervento in ambito privato, con tempi assai più abbreviati.
Contratto SUMAI, ovvero da specialista ambulatoriale in convenzione;
Può essere stipulato per un numero di ore variabile, da pochissime (anche solo 6 ore settimanali) a un totale pari a 38 a settimana;
tali ore possono essere articolate anche per diverse ASL e/o per diversi servizi (ad es., 12 ore in una ASL e 18 ore in un’altra, o nella stessa ASL ma in servizi diversi); l’articolazione, una volta stabilita con contratto, è fissa, i cambi di turno devono essere accuratamente motivati dal dirigente della struttura;
Le graduatorie sono gestite dal Comitato Zonale del SUMAI, Sindacato Unitario Medici Specialisti Ambulatoriali, sulla base dell’anzianità di iscrizione e delle ore di incarico (non di sostituzione) lavorate;
Il medico con contratto SUMAI può fare attività privata indipendentemente dalla ASL, perché è convenzionato e non dipendente; può essere sostituito in caso di malattia o ferie; ha limitate possibilità di progressione, può accedere a certi tipi di incarichi ma non può dirigere una struttura, cioè diventare dirigente di secondo livello.
Il medico SUMAI può fare attività privata solo al di fuori dei locali della ASL, e solo al di fuori delle ore per cui è retribuito; ovviamente, le ferie sono conteggiate in relazione al numero di ore svolte.Altri tipi di contratto, più rari, basati su durata e numero di ore settimanali variabili, dai contratti Co.Co.Co. ad altre forme di collaborazione più o meno occasionale e/o limitata nel tempo; tuttavia, tali modalità sono assai rappresentate nei settori pubblici non sanitari (es., INPS) e non di rado ho avuto notizia di contratti “a cottimo” di visite, pagate anche meno di 10 euro ciascuna.
I medici a contratto SUMAI, che rappresentano la maggior parte dei medici in servizio nei poliambulatori, rientrano nel bilancio regionale per le convenzioni; i medici dipendenti, che si trovano per la maggior parte negli ospedali ma sono ormai largamente presenti anche sul territorio, e quelli con altri tipi di contratto, rientrano nel bilancio di sanità pubblica.
I medici (e gli psicologi, biologi, farmacisti…) assunti con contratto a tempo indeterminato sono assunti in base a graduatorie per titoli ed esami, ossia basate su concorsi pubblici.
I medici (e gli psicologi, biologi, farmacisti…) dipendenti con contratto a tempo determinato sono l’anello debolissimo di questa catena.
La durata del contratto può essere variabile, in genere tra i 6 e i 12 mesi; vengono chiamati in quanto hanno partecipato ad una graduatoria solo per titoli; sono tutti contenti quando vengono assunti in quanto sperano che tale condizione possa favorirli in un eventuale futuro concorso; sono meno contenti quando, dopo qualche anno, si accorgono che la condizione di precarietà si protrae (un medico specializzato ha circa 30 anni, e sono molti coloro che si sono ritrovati a tempo determinato ancora ben oltre i 40…); esiste una legge che impone di assumere a tempo indeterminato chi abbia lavorato per almeno 24 mesi consecutivi, e le ASL sono bene attente a inframmezzare almeno 1 mese di interruzione tra un incarico e il successivo.
La condizione di precarietà produce, come è ovvio, una debolezza strutturale nella posizione del medico, che è totalmente in balia del dirigente della unità operativa in cui lavora; se tale dirigente impone scelte terapeutiche volte al raggiungimento degli obiettivi decisi dalla ASL, il medico a tempo determinato vi si adatta, perché teme di non essere riconfermato successivamente e di perdere il lavoro.
Recentemente, una consistente quantità di medici è stata assunta a tempo determinato per fronteggiare l’emergenza da COVID 19; che accadrà loro, ancora non è dato sapere.
In tutti i casi, chi è assunto a tempo determinato è a rapporto esclusivo e può fare l’attività intramoenia, con le stesse regole di chi è a tempo indeterminato, con lo stesso livello di prelievo economico da parte della ASL.
Una forma di contratto SUMAI a tempo determinato è prevista per sostituzioni lunghe, con incarico trimestrale eventualmente rinnovato fino a che non torna il medico titolare o, in caso di pensionamento, non si definisca la titolarità per le ore in palio.
Anche questa condizione è di notevole debolezza rispetto alla dirigenza ASL, anche perché per le sostituzioni trimestrali si viene nominati direttamente, senza necessità di attingere ad una graduatoria; ad es., se si è conosciuti nell’ambulatorio in quanto si ha spesso sostituito un certo medico durante le ferie o le malattie, il dirigente dell’ambulatorio chiamerà nominalmente il sostituto per l’incarico trimestrale.
Per quanto riguarda la posizione dei DIPENDENTI A TEMPO INDETERMINATO, esistono dirigenti di primo livello, ossia essenzialmente dirigenti di se stessi, in genere specialisti con titolo conseguito all’università, con libertà di strutturare progetti e piani terapeutici, e dirigenti di secondo livello, ossia dirigenti di Unità Operative Complesse; tralasciando per il momento la differenza tra Unità Operative Semplici e Complesse, si può sostanzialmente paragonare il dirigente di secondo livello a un primario, anche se le due figure non sono sovrapponibili: là dove il primario doveva avere in primo luogo una competenza CLINICA, il dirigente di secondo livello deve avere soprattutto competenze GESTIONALI E ORGANIZZATIVE… è l’aziendalizzazione, bellezza!
I dirigenti di primo livello guadagnano una cifra aggiuntiva allo stipendio-base, che è l’indennità di RAPPORTO ESCLUSIVO, variabile in relazione all’anzianità: gli step sono 0-5 anni, 5-15 anni, oltre 15 anni di servizio per la regione; un’altra integrazione allo stipendio base è costituita dall’indennità per il raggiungimento degli obiettivi che la ASL ha fissato per l’anno di riferimento.
ATTENZIONE: incarichi, obiettivi, remunerazione accessoria, valore dei buoni-pasto, e altro ancora, sono oggetto di CONTRATTAZIONE SINDACALE tra sindacato e singola azienda; il che significa che possono verificarsi differenze tra una ASL e l’altra, e soprattutto differenze tra le regioni, con trattamenti economici non uguali in quanto la contrattazione sindacale ha puntato a obiettivi diversi, o ha raggiunto obiettivi di diverso valore remunerativo.
In soldoni, un medico può guadagnare x in una azienda sanitaria, x + y in un’altra, x – y in un’altra ancora, a seconda di quanto siano stati bravi i sindacati a siglare accordi; chi si ricorda della rappresentante della Lega toscana che affermava con convinzione la giustezza di una maggior remunerazione dei medici del Nord rispetto ai medici del Sud? Il suo nome, per dirla con Sant’Agostino, è meno importante nella mia memoria della polvere sotto le mie suole, ma la realtà cui ella faceva riferimento è questa.
“E’ la DEVOLUTION + L’AZIENDALIZZAZIONE, bellezza!”
Spero che tutte queste spiegazioni non siano risultate noiose, ma sono necessarie a comprendere il rutilante mondo sanitario.
La questione dei soldi che rimborsano le convenzioni e dei soldi necessari per i servizi pubblici è a parer mio centrale nella problematica della spesa sanitaria: più convenzioni, non significa meno spesa, ma più spesa, con il necessario ricarico per gli utili delle aziende convenzionate.
Più volte ho avuto occasione di cogliere commenti negativi rispetto all’attività intramoenia, come se essa sottraesse tempi ed energie all’attività in ambito pubblico.
In realtà, essa è solo un epifenomeno del sistema.
Personalmente, non svolgo attività in intramoenia, ma la scelta è dettata da motivi meramente personali, che non ho voglia di lavorare ancora dopo le 38 ore da contratto, non etici.
Esaurite le 38 ore settimanali del contratto, non essendo retribuiti gli straordinari, il dirigente è libero di fare quel che vuole del suo tempo, e se vuole lavorare privatamente, poiché egli non è proprietà dell’azienda, deve essere libero di farlo; il punto è che TUTTE LE STRUTTURE IN CUI QUALCUNO STA, in un dato momento, FACENDO VISITE IN INTRAMOENIA, SONO DISPONIBILI IN QUANTO NON C’E’ NESSUNO PER ESEGUIRE, lì e in quel momento, PRESTAZIONI A TICKET.
Il che accade perché, banalmente, non vi sono medici a sufficienza per colmare la disponibilità di locali e attrezzature sulle 12 ore giornaliere.
In altri termini: se vi fossero più medici assunti, i locali funzionerebbero a pieno regime su 12 ore giornaliere e non vi sarebbe spazio per l’intramoenia, che ciascuno dovrebbe organizzare all’esterno.
No personale, no servizio.
Un po’ come le scuole, che negli orari pomeridiani restano chiuse in quanto non c’è nessuno per organizzare attività che coinvolgano gli studenti dopo le lezioni e non c’è personale di comparto sufficiente a garantire la sicurezza e sorveglianza necessarie.
Un po’ come TUTTI gli uffici pubblici, che potrebbero funzionare su 12 ore giornaliere, con gran vantaggio dell’utenza e dell’efficienza e rapidità dei servizi, se solo vi fossero sufficienti lavoratori assunti.
Così, si allungano i tempi di attesa, mentre sarebbe possibile accorciarli assumendo medici per rendere efficienti le strutture sulle 12 ore giornaliere.
In proposito, suggerirei di sentire il parere dei medici precari assunti per l’emergenza COVID.
Nonostante qualche rara eccezione, anche i medici assunti con contratto SUMAI sarebbero ben lieti di lavorare a tempo pieno; il canale dei contratti SUMAI è alternativo a quello delle assunzioni per concorso, che sono rare in quanto i concorsi per titoli ed esami non vengono banditi con la frequenza necessaria; il contratto SUMAI permette di lavorare a molti medici specialisti rimasti esclusi dalle graduatorie.
Verosimilmente, il medico che vi sta visitando in un poliambulatorio è a contratto SUMAI, e se vi dicono che è presente solo tre volte a settimana e che le liste di prenotazione per le visite sono chiuse, significa che quel medico ha un contratto per 18 ore settimanali, e che la ASL non ha previsto nessuno oltre a lui.
Inoltre, come da contratto, al medico SUMAI in tempi pre-COVID erano concessi 20 minuti per ogni visita; magari il paziente ha pensato che il medico fosse un po’ sbrigativo perché non gli andava di visitare, tutto è possibile per carità, ma il medico sapeva di avere 20 minuti prima che toccasse al paziente successivo, e le visite erano fissate dal CUP.
Da questo punto di vista, pare brutto ma è così, il COVID ha umanizzato i servizi, sia per i medici che per i pazienti, perché ha IMPOSTO di aumentare il tempo tra una visita e l’altra in quanto non si devono creare affollamenti nelle sale d’aspetto ed è necessario prevedere il tempo adeguato a disinfettare scrivania, lettino, sedia, ad arieggiare il locale, ecc
Il Comparto: Per me si va nella città dolente, per me si va nell’etterno dolore, per me si va tra la perduta gente…
Ogni operatore del comparto lavora per 36 ore a settimana.
Teoricamente, la differenza tra dirigenza e comparto sta tutta nel titolo di studio, che nel primo caso è una laurea; i giochi si sono fatti duri da quando anche le professioni infermieristiche sono conseguenti ad una laurea, nonché la professione di assistente sociale, e tutte le altre professionalità che lavorano in ambito sanitario: logopedisti, tecnici di laboratorio, fisioterapisti, tecnici di radiologia, educatori professionali…
Coloro che erano già assunti, sono stati SANATI, perché non sia mai che ci priviamo di una bella sanatoria appena possibile; coloro che avevano avuto accesso alla Scuola Infermieri (o ad altri corsi, tipo tecnico di laboratorio) con soli tre anni di scuola superiore, per essere equiparati hanno conseguito il diploma con i corsi serali; coloro che il diploma lo avevano già, sono stati sanati ed equiparati da subito; tra questi, alcuni hanno conseguito un master, o una laurea magistrale, e hanno potuto progredire in linea di carriera.
In effetti, avendo almeno una laurea triennale e in certi casi magistrale, potrebbero aspirare a posizioni dirigenziali.
Così si sono sviluppate linee di carriera appropriate, che vedono nei COORDINATORI di diverso grado e livello gli step successivi.
Se si scorrono le qualifiche in calce alle firme a svariate disposizioni aziendali, si troverà così la dicitura “Dott./Dott.ssa XXXX Responsabile Coordinatore di YYYY del Distretto …”, purtroppo con un certo, moralmente inammissibile ma amministrativamente inattaccabile, grado di ambiguità per chi legge, che non ha assolutamente modo di capire di fronte a chi si trova.
La cosa è diventata un ennesimo motivo di scontro nella storica rivalità che oppone medici e infermieri, i primi che cercano di imporre un’autorità che non hanno, i secondi che cercano di imporre competenze organizzative che a volte hanno, ma troppo spesso no, producendo confusione, burocratizzazione, rallentamenti, soluzioni complicate a problemi semplici, tensione nei rapporti interpersonali.
Mentre i coordinatori coordinano, in corsia lavorano fianco a fianco:
- Infermieri con regolare contratto di assunzione;
- Infermieri con contratto a tempo determinato;
- Infermieri assunti da cooperative che hanno ottenuto un appalto per la fornitura di personale;
- OSS con regolare contratto di assunzione (molto pochi, in genere ex OTA, ossia ex portantini, tutti sanati anche loro);
- OSS assunti da cooperative che hanno ottenuto un appalto per la fornitura di personale (i più);
non è difficile immaginare come possano collaborare in buona armonia persone che hanno gli stessi compiti, le stesse responsabilità, gli stessi orari, gli stessi turni… ma non la stessa retribuzione, in quanto, come è intuibile, il personale delle cooperative è pagato meno e ha meno diritti.
Parimenti, gli assistenti sociali sono spesso assunti a tempo determinato; logopedisti, fisioterapisti, educatori… fanno in genere parte delle stesse cooperative di infermieri e OSS, e vengono sfruttati nello stesso modo.
E siamo in ambito di sanità pubblica.
Il privato, per queste figure professionali, è terra di nessuno.