Legittima difesa
Quantificare le organizzazioni sindacali attive nell’universo sanitario è un’operazione difficile, richiede una pazienza da amanuense, occorre ricostruire il significato di ciascun acronimo, e tutto ciò è già una sfida per la ragione; riuscire anche a comprendere l’orientamento politico di ciascun sindacato è al di là delle mie forze.
Sono riuscita a identificare:
- CGIL, CISL, UIL, che ovviamente raccolgono iscritti di tutte le categorie di lavoratori in ambito sanitario;
- UGL, idem come sopra, ma sentimenti personali non mi permettono di allineare questo sindacato agli altri;
- UGS – Confintesa Medici;
- FIMMG, Federazione Italiana Medici di Medicina Generale;
- FIMP, Federazione Italiana Medici Pediatri;
- SUMAI, Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana;
- AAROI-EMAC, Associazione Anestesisti rianimatori Ospedalieri italiani – Emergenza Area critica;
- ANDI, Associazione Nazionale Dentisti Italiani;
- AIO, Associazione Nazionale Odontoiatri;
- SUSO, Sindacato Unitario Specialità Ortognatodonzia;
- FIMeOLP, Federazione Italiana Medici e Odontoiatri Liberi Professionisti;
- ANMPO, Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri;
- SINDACATO SBV, Sindacato polispecialistico Medici e Strutture Accreditate;
- SNR, Sindacato Nazionale Area Radiologica;
- SUOI, Sindacato Unitario Otorinolaringoiatri Italiani,
- ANAAO – ASSOMED, Associazione Medici Dirigenti;
- CIMO, Coordinamento Italiano Medici Ospedalieri;
- CIMOPO, Confederazione Italiana medici Ospedalità Privata;
- ASMD, Associazione Sindacale Medici Dirigenti;
- SNAMI, Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani;
- SMI, Sindacato Medici Italiani;
- UMI, Unione Medici Italiani;
- ANPO, Associazione Nazionale Primari Ospedalieri;
- FMSI, federazione Medico Sportiva Italiana;
- SEDI, Sindacato Endoscopisti Digestivi;
- ANMI, Associazione Nazionale Medici INPS
- ASCOTI, Associazione Chirurghi Ortopedici Traumatologi Italiani;
- ASMOOI, Associazione Sindacale Medici Oculisti ed Ortottisti Italiani;
- CUMI, Confederazione Unitaria Medici Italiani – Nazionale;
- AOGOI, Associazione dei Ginecologi Italiani: ospedalieri, del territorio e liberi professionisti;
- FISMU, federazione Italiana Sindacale Medici Uniti per il Contratto Unico;
- SIMLA, Società Italiana di Medicina legale e delle Assicurazioni;
- SISMLA, Sindacato Italiano Specialisti in Medicina Legale e delle Assicurazioni;
- SIGM, Segretariato Italiano Giovani Medici;
- FEDERSPECIALIZZANDI, Associazione Nazionale dei medici in Formazione Specialistica;
- AIPAC, Associazione Sindacale Patologi Clinici, aderente FASSID
- CoAS MEDICI DIRIGENTI, Associazione di medici Ospedalieri organizzazione di categoria di medici Ospedalieri del SSN
- SUMAI ASSOPROF, Sindacato Unico Medicina Ambulatoriale Italiana e Professionalità Sanitaria
- ANMVI Associazione Nazionale Medici Veterinari Italiani
- SIVeMP, Sindacato Italiano Veterinari Medicina Pubblica
- FVM, Federazione Veterinari Medici Dirigenti Sanitari
- SIVeLP Sindacato Italiano Veterinari Liberi Professionisti
Fin qui, le professioni mediche.
Per le professioni non mediche ho individuato:
- PLP Associazione Psicologi Liberi Professionisti
- MoPI, Movimento Psicologi Indipendenti
- SISAC, Struttura Interregionale Sanitari Convenzionati
- APSILEF – Associazione Professioni Sanitarie Italiane Legali e Forensi
- ASSOCOUNSELING
- ALTRAPSICOLOGIA
- AUPI, Associazione Unitaria Psicologi Italiani
- CoSiPS, Coordinamento Sindacale Professionisti della Sanità
- Sindacato Nazionalel Biologi Chimici Fisici
- SNUBCI, Sindacato Nazionale Unitario dei Biologi Convenzionati Interni
- NURSING UP, Il Sindacato degli Infermieri Italiani;
- NURSIND, Sindacato dellle Professioni Infermieristiche
- FEDERBIOLOGI, SNaBiLP ossia Sindacato Nazionale Biologi Liberi Professionisti
- ENPAB, Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza Biologi
- SDS-SNABI, Sindacato Nazionale Biologi Chimici Fisici
- SiBion, Sindacato Biologi Nutrizionisti
- FNOPI federazione nazionale ordini professioni infermieristiche
- COINA Coordinamento Infermieristico Autonomo
Certamente, l’elenco è ancora incompleto, ma è sufficiente a dare idea del ginepraio di organizzazioni sorte a tutela dei professionisti in ambito sanitario.
La prima riflessione, inevitabile, genera una domanda: perché tutte queste sigle sindacali?
Al riguardo, posso formulare alcune ipotesi, senza pretesa di certezza:
- Coloro che lavorano in ambito sanitario non si sentono protetti;
- Coloro che lavorano in ambito sanitario hanno specificità così diversificate da far ritenere loro di poter essere tutelati solo fra simili pari.
Le due ipotesi sono perfettamente in linea con quanto accade nel mondo medico.
Ciascuno di noi affronta un lungo percorso formativo per arrivare a lavorare in ambito sanitario.
Pubblico o privato che sia, il sistema richiede una laurea che non conosce step intermedi, poi una specializzazione; in tutto, circa dieci anni di studi; aggiungiamo una selezione in ingresso alla facoltà, una seconda selezione in ingresso alla specialità, una terza selezione nel mondo del lavoro.
La medicina, come ormai tutti sanno, è specializzata in branche sempre più settorializzate, i concorsi pubblici sono banditi per specialità, ogni specialista ritiene, a torto o a ragione, che i suoi problemi quotidiani, le sue incertezze professionali, le sue responsabilità e i suoi rischi non siano adeguatamente percepiti dai colleghi di altre specialità; pertanto, tende a formare associazioni sempre più circoscritte.
In effetti, le responsabilità professionali e i rischi sono molto diversi tra le varie specialità, da cui la differenza, a volte veramente abissale, tra i costi assicurativi: MMG e ospedalieri, specialisti del territorio, chi esegue prestazioni di pronto soccorso, chi esegue interventi chirurgici, chi pratica anestesie, chi prescrive psicofarmaci… tutti noi siamo depositari di conoscenze specialistiche che accrescono via via il nostro grado di responsabilità nelle diagnosi e nelle terapie.
Pullulano offerte di assistenza legale “gratuita” per chi si ritiene vittima di malasanità, che sono poi retribuite in percentuale sulla somma che il patrocinato otterrà a eventuale risarcimento.
Ovviamente, le responsabilità possono essere valutate in ambito civile, con richiesta di risarcimento, e in ambito penale, con condanna del medico reo di “negligenza e/o imperizia”.
Delle due, la più facile da dimostrare è l’imperizia, che è anche la meno rischiosa sul piano giudiziario: in un mondo scientifico in continua evoluzione, è difficile che una causa basata sull’imperizia possa giungere a condannare il medico.
Il versante giudiziario è regolato dalla “Legge 08/03/2017, n. 24 (in Gazzetta Ufficiale 17/03/2017, n. 64) – cd. LEGGE GELLI Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie”.
Più precisamente, l’articolo 5 di detta legge recita:
“Buone pratiche clinico-assistenziali e raccomandazioni previste dalle linee guida 1.
Gli esercenti le professioni sanitarie, nell’esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale, si attengono, salve le specificità del caso concreto, alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 ed elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della salute… In mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali”.
L’articolo 6 precisa poi che:
“Qualora l’evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto».
In sostanza, chi si è attenuto alle linee guida o comunque alle buone pratiche clinico-assistenziali, non è punibile.
Diverso è il discorso della negligenza, più difficile da dimostrare, ma che non lascia scampo al condannato, che diventa reo di “colpa grave”, per la quale (giustamente), pagherà sul piano penale.
La “medicina difensiva” è l’atteggiamento medico che tende a valutare in primo luogo le implicazioni legali di un atto terapeutico: “primum, non nocere”, il che che significa che chi non fa, non sbaglia, e al massimo può invocare la propria imperizia nell’ambito specifico, comunque non è mai “colpa grave”: “L’azione di rivalsa nei confronti dell’esercente la professione sanitaria può essere esercitata solo in caso di dolo o colpa grave”.
Il problema è che alla sentenza di non punibilità bisogna arrivarci, il che prevede: un tentativo di conciliazione davanti ad un giudice civile, eventualmente un processo civile, eventualmente un processo penale, tre gradi di giudizio… con relativo pagamento di avvocati e consulenti tecnici… l’ente (pubblico o privato) per il quale lavora il medico ha una assicurazione che coprirà ogni richiesta di risarcimento, e potrà rivalersi sul professionista solo qualora ne sia dimostrata la colpa grave; in tal caso interviene la Corte dei Conti per il danno all’Erario…
Non conosco nessuno che affiderebbe la propria difesa all’ente per il quale presta servizio, che, scusate la botta paranoica, avrebbe tutto l’interesse a dimostrare la colpevolezza del medico.
Di “medicina difensiva” si parla ormai da moltissimo tempo.
Si distinguono una medicina difensiva positiva, ove i medici prescrivono accertamenti, indagini, visite specialistiche, terapie allo scopo di accontentare i pazienti e/o di tutelarsi rispetto ad azioni legali (una ecografia in più non fa male a nessuno) e una medicina difensiva negativa, ove i medici evitano di praticare interventi ritenuti a troppo alto rischio e/o evitano di tenere in cura pazienti con problemi troppo impegnativi sul piano dei rischi.
Positivo e negativo non sta per “buono verso cattivo”, sta semplicemente per “più verso meno”.
Una indagine dell’OMCEO, l’ordine dei medici di Roma, ha mostrato come in realtà la medicina difensiva pesi per oltre il 10% sulla spesa sanitaria globale, cioè 11 miliardi di euro per anno; non migliora la qualità dell’assistenza, in quanto toglie risorse e allunga i tempi di attesa per le prestazioni sanitarie.
Su ciò che a parer mio influenza negativamente la spesa sanitaria (tutto il settore della medicina in convenzione, inclusa la medicina di base) e i tempi di attesa (insufficienza di personale assunto a tempo pieno e indeterminato), mi sono già espressa in questo blog; tutto sommato, ritengo che la medicina difensiva potrebbe non essere un ostacolo alla buona pratica medica, là dove implica una maggiore ponderazione dei propri atti; lo diventa inevitabilmente allorchè la prima preoccupazione del medico non è più la salute del paziente, ma la propria incolumità giudiziaria, perché questo determina tensione nell’esercizio del lavoro e mancanza di serenità nella riflessione clinica.
Personalmente, ritengo che il medico, come chiunque al mondo, debba rendere conto dei propri errori qualora questi provochino danno alle persone; certamente, l’indotto di avvocati-assicuratori-polizze di tutela è anche una grossa fonte di speculazione commerciale; certamente, il medico che lavora con il pensiero costante di doversi parare le terga da azioni di rivalsa, lavora sottoposto ad un doppio carico di tensione, sia per lo specifico impegno clinico, sia come chiunque si senta costretto a lavorare sotto minaccia.
La tenaglia si completa con la necessità di lavorare non nelle ideali strutture che tutti desidereremmo avere quale contesto delle nostre prestazioni, ma nelle strutture di cui disponiamo, con i responsabili/capi che la regione ci ha dato, con i regolamenti interni che sono il risultato di una logica aziendale, che prevede una gerarchia a piramide.
Ad esempio, cosa succede se il tuo superiore vuole obbligarti a dimettere un paziente, e tu non sei d’accordo?
Le uscite possibili sono:
- Il tuo superiore è un individuo ragionevole, si fida del tuo giudizio clinico, ti lascia libero di decidere la data di dimissione NONOSTANTE a sua volta sia consapevole che con i DRG in atto il rimborso per le giornate di degenza eccedenti sarà via via inferiore;
- Il tuo superiore è un individuo che non vuole scocciature e detesta le pressioni da parte della Direzione Sanitaria, perciò ti fa presente che puoi anche non dimettere, ma ne terrà conto nei suoi giudizi globali (il che potrebbe costarti in termini economici in relazione alla retribuzione di risultato);
- Il tuo superiore vuole obbligarti a fare a modo suo, e tu sai che, se non lo farai, ti potrebbe costare in termini economici, in termini di ferie/permessi/aggiornamenti che non verranno autorizzati se non dopo reiterati dinieghi, in termini di atteggiamenti aggressivi e/o derisori nel corso delle riunioni di servizio;
- Ovviamente, puoi ricorrerere al tuo sindacato per essere tutelato nei confronti del tuo dirigente, ma tieni a mente che non potrai farlo tutte le volte e che difficilmente troverai chi testimonierà sui comportamenti aggressivi/derisori; inoltre, se anche il tuo dirigente fosse un iscritto dello stesso sindacato faresti un bel buco nell’acqua;
- Non dimetti, e ti senti sicuro rispetto alle conseguenze cliniche e giudiziarie del tuo gesto, ma ti esponi a quanto sopra;
- Dimetti, e ti preoccupi di quanto potrà accadere in quanto hai intravisto una serie di possibili complicanze postdimissione passibili di denuncia; pertanto, chiami il tuo assicuratore e verifichi di essere coperto per tutte le spese legali che potresti dover affrontare.
L’esempio che ho fatto è attinente alla pratica ospedaliera; sul territorio molti medici sono in condizioni simili, per motivi diversi.
Il lavoro nei Servizi per la Salute Mentale, nei SERD, nei Servizi per la Disabilità, nei servizi per i Minori comporta un continuo rapporto con responsabilità cliniche ma anche legali, con le istituzioni giudiziarie, con gli Amministratori di Sostegno, con procedimenti giudiziari che riguardano gli assistiti: decidere dell’adeguatezza di un genitore, decidere se un minore è da rendere affidabile o adottabile, stabilire le linee di confine tra terapia e controllo sociale, applicare terapie con modalità coercitiva (il famigerato TSO), relazionare all’Autorità Giudiziaria ogni volta che essa lo richieda o stabilire quando è necessario farlo, in quanto si ravvisa pericolo per terze persone, sostenere le pressioni, legittime o meno, da parte di familiari, amici, parenti, benefattori, vicini di casa, altri servizi…
Tutto ciò, e altro ancora, insieme alla preoccupazione di avere agito in modo da non incorrere in azioni di rivalsa sia per quanto si è dovuto fare, sia per quanto non si è potuto o voluto fare: si può essere chiamati a rispondere per aver applicato un TSO, ma anche per non averlo applicato; si può essere chiamati a rispondere per non aver segnalato all’autorità giudiziaria una determinata situazione, oppure per averla segnalata; si può essere citati dal paziente per violazione dei suoi diritti di privacy, ma anche dai suoi familiari, per inadempienza alla funzione di garanzia…
Anche in tali casi:
- Il tuo superiore può essere solidale con te e affiancarti in tutte le decisioni che devi prendere;
- Il tuo superiore può essere poco incline ad assumersi responsabilità che preferisce lasciare gestire direttamente a te, ma essere presente sul piano istituzionale;
- Il tuo superiore può avere perfino più paura di te di doversi trovare nella necessità di giustificarsi di fronte ad un magistrato, per cui ti lascia solo soletto, come se determinate responsabilità non riguardassero la natura di un determinato servizio, ma la persona del medico che ha avuto in assegnazione un certo caso;
- Pertanto, prenderai le tue decisioni in relazione a quanto ti sembra più giusto e opportuno, magari consigliandoti con chi, più anziano, ha già affrontato determinate situazioni, e, comunque, in conclusione, chiami il tuo assicuratore e verifichi di essere coperto per tutte le spese legali che potresti dover affrontare.
Chi mai potrebbe lavorare serenamente in tale condizione?
La mancanza di serenità nello svolgimento del proprio lavoro è fonte di stress psico-fisico che, lo posso assicurare per esperienza diretta, produce danni alla salute: tensione, ansia, insonnia, necessità di farmaci per l’ansia e l’insonnia, recrudescenza di malattie stress-correlate a carico dell’apparato cardiovascolare, dell’apparato digestivo, del sistema immunitario… la tutela nei confronti di tuttto questo non è assicurata dalle visite di sorveglianza sanitaria, che si limitano a verificare se puoi continuare a fare quello che stai già facendo, e adesso (bontà loro) ricercano anche la presenza di anticorpi protettivi nei confronti di una serie di malattie infettive, ma nel corso delle quali le malattie stress-correlate non sono indagate né riconosciute, a meno che il lavoratore non intenti una causa di servizio, con tutto il necessario apparato di visite-accertamenti-referti-certificati medico legali del caso.
Ma se in un anno ti è tornato tre volte l’herpes zoster, se i tuoi diverticoli si infiammano in continuazione, se l’ipertensione è di difficile controllo… a chi lo vai a raccontare? Come comprovi la magica correlazione causa-effetto che ti renderà ragione nella causa di servizio? Poi, tutti abbiamo preoccupazioni e tensioni personali e familiari, come puoi correlare selettivamente il lavoro al tuo stress?
Ma, infine, quale paziente si sente rassicurato dal fatto di essere visitato e curato da un medico il cui pensiero dominante riguarda i risvolti giudiziari delle sue azioni?
Non ho la chiave per sciogliere tutti gli enigmi, ma ritengo che potrebbero essere di aiuto alcuni correttivi:
- Il medico deve avere tempo sufficiente per riflettere su ciascun paziente;
- Quindi, ciascun medico non può gestire un carico di lavoro che non permetta di lavorare con calma;
- I medici che fanno mille cose al minuto, multitasking, nevrotici, che non dormono mai, non fanno la pipì, non fanno la cacca, non hanno l’herpes né i diverticoli, li lasciamo nei serial televisivi;
- Assumiamo un bel po’ di giovani, evitiamo che vadano subito in burn out, affianchiamo i vecchi (con l’esperienza) ai giovani (con l’energia), e procediamo, oltretutto col vantaggio di permettere la trasmissione non solo delle capacità di slalom tra i rischi, ma anche di competenze cliniche che si acquistano sul campo;
- Lasciamo a questi medici, giovani e vecchi, il tempo necessario per confrontarsi tra loro e per rinnovare le proprie competenze professionali, il che aumenta la sicurezza e riduce lo stress da paura; l’aggiornamento professionale è un diritto-dovere e deve essere garantito al di là delle quattro ore settimanali che sono sulla carta e che da sole non lo assicurano;
- Stabiliamo criteri di progressione di carriera che permettano di diventare Responsabili a coloro che hanno effettivamente voglia, capacità e competenza per esserlo;
- Le cariche assegnate per affinità politica e capacità di gestione della rete di relazioni clientelari non aggravano il problema, lo creano in misura non inferiore all’80%;
- La medicina difensiva va pensata come un sintomo di malessere e non come causa di aumento della spesa sanitaria, perché questo modo di affrontare il problema alimenta dolosamente pericolosi conflitti di interessi e non riduce la sensazione di chi opera di doversi barricare in “legittima difesa”.